[Паспорт громадянина України] █████████ █. █. 22 листопада 1935 року с. Велике Копані Цюрупинського р-ну Херсонської обл. [Зворот:] █████████ █. █. 22 листопада 1935 рока з Велике Копані Цюрупинського р-на Херсонської обл. — жіноча. [Регіональний загс] Цюрупинськими ЗАГСом України в Херсонській обл. [Реєстраційний штамп] 1996 р. Копія завірена для ГСУ СК РФ по Республіці Крим і м. Севастополю █████████ █. █. [підпис]