This text was recognized automatically and may contain errors. The primary source is the scan of this page .
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГУ МВД России ПО
Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
24.05.2018 ██████
[Подпись, печать]
Фамилия: █████████
Имя: █.
Отчество: █.
Пол: ЖЕН.
Дата рождения: 25.04.1973
Место рождения: ГОР. КЕРЧЬ
КРЫМСКАЯ ОБЛ.
██████ [МРЗ-строки скрыты]
[подпись] Самороковский