ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ - КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ИМЕНИ ПРОФЕССОРА С.В. ОЧАПОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167 тел. ординаторской: (861) 252-74-94 Нейрохирургическое отделение №1 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 90794 ФИО: █████████ █. █. Дата рождения: 26.09.1970 Возраст (лет): 54 Адрес регистрации: [адрес скрыт] Место работы: ООО АЛЬЯНС Вид оплаты: ОМС серия: номер: ██████ выдан ООО АльфаСтрахование-ОМС Красн.ф. Сибирь, г.Краснодар Находился(лась) на лечении: с 30.10.2024г. по 10.10.2024г. Клинический диагноз: МКБ 10 основного заболевания: D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом Основное заболевание: Кистозно-солидная опухоль (Ангиоретикулома G 1) червя мозжечка с грубой компрессией ствола головного мозга и полушарий мозжечка с прогрессирующими двигательными, чувствительными, когнитивными, координационными нарушениями. Мозжечковая атаксия. Операции и манипуляции: 01.10.2024г. Операция: Срединная субокципитальная КПТ ЗЧЯ. Удаление кситозно-солидного новообразования червя мозжечка. Пластика ТМО аутотканями. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Контролируемое АД. Риск 3. Целевое АД 120-129/70-79мм рт ст. ХСН I ФК 2 по NYHA. Гиперлипидемия. Нестенозирующий атеросклероз БЦА. Правосторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. Двусторонний гидроторакс. Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, повышение АД. Краткий анамнез заболевания: Считает себя больным с июля 2024г., когда появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. Обратился к неврологу по м/ж, консервативная терапия без положительного эффекта. На МРТ от 16.09.24г. - кистозно-солидная опухоль червя мозжечка размерами 41х39х43мм с компрессией 4-ого желудочка. Консультирован нейрохирургом КДП. Поступил в НХО№1 для дообследования и оперативного лечения. Анамнез жизни: туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, язвенную болезнь, бронхиальную астму, сахарный диабет, гипертонию, боли в сердце отрицает. Состояние при поступлении и данные объективного обследования: Состояние больного средней степени тяжести, обусловленное неврологическим дефицитом. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски. Дыхание самостоятельное, аускультативно везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 77 в 1 минуту. АД 135/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Неврологический статус: В сознании, ориентирован в месте и собственной личности. Речь не изменена, речь понимает, выполняет инструкции правильно. Зрачки D=S 3мм, фотореакции живые, нистагма нет. Лицо симметричное. Девиации языка нет. Глотание не нарушено. Мягкое небо при фонации подвижно. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила в конечностях достаточная. Глубокие рефлексы с рук D=S, с ног D=S, нормальные, патологические знаки не выявлены. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга пошатывание. Менингеальные симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет с интенцией с 2-х сторон. Функция тазовых органов не нарушена. Оперативное лечение: 01.10.2024г. Операция: Срединная субокципитальная КПТ ЗЧЯ. Удаление кситозно-солидного новообразования червя мозжечка. Пластика ТМО аутотканями. Проведенные консультации: ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТА от 30.09.2024 Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II ст. Контролируемое АД. Риск 3. Целевое АД 120-129/70-79мм рт ст. ХСН I ФК 2 по NYHA. Гиперлипидемия. Консультация от 03.10.2024 Основное заболевание: Правосторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. Двусторонний гидроторакс. План обследования и лечения: 1. Максиктам 4,0 гр в/в 2 раза в сутки - 5-7 дней