(форма) Приложение № 5 к государственному контракту № 677-НОКС/22 "09" 12 20__ г. АКТ №____ на разборку ________________________________ (наименование зданий, сооружений) к Акту о приёмке выполненных работ (ф. № КС-2) №____ от ___ г. __________________________________ " "____________ 20__ г. Объект: «Проектирование и восстановление (капитальный ремонт) разрушенных элементов транспортной и инженерной инфраструктуры Крымского моста в акватории Керченского пролива. Железнодорожная составляющая транспортного перехода через Керченский пролив» Комиссия в составе: _______________________________________ по результатам осмотра материалов, полученных от разборки _______________________________________ пришла к выводу, что объёмы возвратных материалов принять согласно следующим результатам осмотра: Результаты осмотра материалов № п/п | № расценки | Виды оплачиваемых работ, перечень возвратных материалов | Единица измерения | Количество | Место складирования и расстояние до места складирования, км | Примечание 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 (Наименование, вид работ) … | … | … | … | … | … | … … | … | … | … | … | … | … ПОДПИСИ (представителей Заказчика, Подрядчика): *....... ______________________________________ Ф.И.О. *....... ______________________________________ Ф.И.О. *....... ______________________________________ Ф.И.О. *....... ______________________________________ Ф.И.О. *....... ______________________________________ Ф.И.О. * Примечание: представители Ответственного структурного подразделения назначаются его руководителем. Форма доведена: Заказчик: Подрядчик: " "____________ 20__ г. " "____________ 20__ г. Форма согласована: Заказчик: Подрядчик: Главный инженер Генеральный директор ФГУП «КЖД» ООО "НАТС" _______________ Р.А. Оборнев _______________ В.В. █████████