Казинский поселковый совет народных депутатов Левобережного района г. Липецка ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ № 3 от " 10 " января 1985 г. СВЕДЕНИЯ О РЕБЁНКЕ 1. Фамилия: Тяжелых 2. Имя: Дмитрий 3. Отчество: Викторович 4. Пол: мужской 5. Дата рождения: 29 декабря 1984 г. 6. Место рождения: Российская Федерация, Липецкая область, Липецкая, п. Казинка, г.Липецк, г. Липецк Казинка 7. Количество родившихся детей: - 8. Живорождённый или мертворождённый: живорождённый 9. Документ, подтверждающий факт рождения ребёнка: медицинское свидетельство о рождении, СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ ОТЕЦ МАТЬ 10. Фамилия: Тяжелых Тяжелых 11. Имя: Виктор Валентина 12. Отчество: Николаевич Александровна 13. Дата рождения: 12 октября 1934 г. 23 февраля 1946 г. 14. Место рождения: - - 15. Гражданство: - - 16. Национальность*: русский русская 17. Место жительства: Российская Федерация, Российская Федерация, Казинка, г. Липецк Казинка, г. Липецк