Правобережный отдел управления ЗАГС администрации города Липецка ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА № 480 от " 30 " октября 2010 г. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК ОН ОНА 1. Фамилия до заключения брака: Тяжелых Полякова 2. Фамилия после заключения брака: Тяжелых Тяжелых 3. Имя: Дмитрий Анна 4. Отчество: Викторович Викторовна 5. Дата рождения: 29 декабря 1984 г. 23 июня 1985 г. Возраст: исполнилось 25 лет исполнилось 25 лет 6. Место рождения: Россия, Липецкая область, г. Липецк Россия, Липецкая область, г. Липецк 7. Гражданство: Россия Россия 8. Национальность*: русский русская 9. Образование*: - - 10. Семейное положение до вступления в настоящий брак: в браке не состоял в браке не состояла 11. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака: - 12. Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*: - 13. Место жительства: Россия, Липецкая область, [адрес скрыт] [адрес скрыт] 14. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации ██████ паспорт гражданина Российской Федерации ██████