Оборотная сторона 17. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти █████████ █. █., Российская Федерация, [адрес скрыт] *Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в документе, удостоверяющем его личность. МП Руководитель (уполномоченный работник) (подпись) С.А. Якушина (расшифровка подписи) СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ: СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: 20.10.2022. Выдана справка формы №11. Исходящий № С-04286 от 20.10.2022, 99100011 Керченский городской отдел записи актов гражданского состояния Департамента записи актов гражданского состояния Министерства юстиции Республики Крым; 20.10.2022. Выдано первичное свидетельство I-АЯ № 793885 от 20.10.2022, 99100011 Керченский городской отдел записи актов гражданского состояния Департамента записи актов гражданского состояния Министерства юстиции Республики Крым. Руководитель (подпись) В.И. Головченко (расшифровка подписи) [печать: МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ДЕПАРТАМЕНТ ЗАПИСИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ] ГЛАВНОЕ СЛЕДСТВЕННОЕ УПРАВЛЕНИЕ Следственный комитет Российской федерации Главное следственное управление СОМОРОКОВСКИЙ И.А. Следователь