Правобережный отдел управления ЗАГС администрации города Липецка ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ № 304 от " 12 " апреля 2012 г. СВЕДЕНИЯ О РЕБЁНКЕ 1. Фамилия: Тяжелых 2. Имя: Данил 3. Отчество: Дмитриевич 4. Пол: мужской 5. Дата рождения: 30 марта 2012 г. 6. Место рождения: Россия, Липецкая область, г. Липецк 7. Количество родившихся детей: - 8. Живорождённый или мертворождённый: живорождённый 9. Документ, подтверждающий факт рождения ребёнка: медицинское свидетельство о рождении, № 4210065232 от 30 марта 2012 г., МУЗ ГБ "Свободный Сокол" г. Липецка СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ ОТЕЦ МАТЬ 10. Фамилия: Тяжелых Тяжелых 11. Имя: Дмитрий Анна 12. Отчество: Викторович Викторовна 13. Дата рождения: 29 декабря 1984 г. 23 июня 1985 г. 14. Место рождения: Россия, Липецкая область, г. Липецк Россия, Липецкая область, г. Липецк 15. Гражданство: Россия Россия 16. Национальность*: русский русская 17. Место жительства: Россия, Липецкая область, [адрес скрыт] [адрес скрыт]