Оборотная сторона ОТЕЦ МАТЬ 18. Документ, удостоверяющий личность: - - 19. Сведения об отце указаны на основании: свидетельство о заключении брака, запись акта № 480 от 30 октября 2010 г., Правобережный отдел управления ЗАГС администрации города Липецка 20. Реквизиты выданного свидетельства: серия I-РД № 748322 от 12 апреля 2012 г. 21. Иные сведения: 22. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребёнка: √ (подпись) √ (подпись) Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя). МП Руководитель (уполномоченный работник) (подпись) Н.Н. Землянухина (расшифровка подписи) СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЁННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ: СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: (подпись) Л.А. Рыжкова (расшифровка подписи)