Оборотная сторона ОН ОНА 16. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации ██████ - 17. Реквизиты выданных свидетельств: серия I-РД № 683520 от 13 января 2016 г. 18. Иные сведения: 19. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей): √ (подпись) √ (подпись) Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, расторгнувших брак. МП Руководитель (уполномоченный работник) (подпись) Ю.И. Чернышова (расшифровка подписи) СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЁННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ: 10.07.2019. Запись дополнена она. СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: (подпись) Л.А. Рыжкова (расшифровка подписи)